| 英デンタルクリニック往診申込み票 | |
| お申し込み日 年 月 日 時 |
| 種別 | 無料検診 ・ 治療 |
| 患者様名 | 性別 | 男 ・ 女 | ||||
| 生年月日 | 明治 ・ 大正 ・ 昭和 年 月 日 歳 | |||||
| ご住所 | ||||||
| 電話番号 | 介護認定 | 有 ・ 無 | ||||
| 保険証 | 老人 ・ 生保 ・ 障害 ・ その他（ ） | |||||
| 現在及び 過去の病気 |
心臓・肝臓（Ａ型・Ｂ型・Ｃ型） ・糖尿（インシュリン有・無） ・腎臓（透析有・無） ・心筋梗塞 ・痴呆（重度・中度・軽度） ・その他（ ） |
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| 通院困難な 理由 |
脳疾患（脳梗塞（右・左）・脳卒中・脳溢血） 骨折（腰椎・大腿骨・膝関節） 変形症（腰椎症・関節症・腕肩節） ・関節リウマチ ・（上肢・下肢）機能全廃 筋萎縮症 ・パーキンソン脊髄損傷 ・悪性腫瘍 ・その他（ ） |
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| お口の状態 | 総入れ歯 ・ 部分入れ歯 ・ 自歯 | 痛み | 有 ・ 無 | |||
| ご都合の良い日 | 月曜日 | 火曜日 | 水曜日 | 木曜日 | 金曜日 | 土曜日 |
| 時間 | 午前・午後 | 午前・午後 | 午前・午後 | 午前・午後 | 午前・午後 | 午前・午後 |
| 理由 | ||||||
| 備考欄 （主訴） |
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| 御依頼者名 | 事業所名（ ） 紹介者（ 様） 在宅介護支援センター・居宅介護支援所・訪問介護・訪問看護St・病院 |
| 電話・FAX | 電話番号 − − FAX − − |